*	अर्जदाराचे नाव
*	लिंग	पुरुषस्त्रीतृतीयपंथी
	संपर्क क्रमांक	( मोबाइल क्रमांक)          - (दूरध्वनी क्रमांक)
	ई-मेल आयडी	वैध ईमेल आयडी नोंदवा
*	पूर्ण पत्ता
	पिन कोड

* जिल्हा Select अकोला अंधेरी परिमंडळ ड अमरावती अहमदनगर उस्मानाबाद औरंगाबाद कांदीवली परिमंडळ ग कोल्हापूर गडचिरोली गोंदिया चंद्रपूर जळगाव जालना ठाणे ठाणे परिमंडळ फ धुळे नंदुरबार नागपूर नांदेड नाशिक पुणे परभणी परळ परिमंडळ अ पालघर बुलढाणा बीड भंडारा यवतमाळ रत्नागिरी रायगड लातूर वडाळा परिमंडळ इ वर्धा वाशिम सांगली सातारा सिंधुदुर्ग सोलापूर हिंगोली

* तालुका/तहसिल/उपविभाग